Introdução à Audiologia Básica/Audiometria Tonal Liminar/Realização e Aplicações Clínicas/script

A Audiometria Tonal Liminar (ATL) é um teste subjetivo, considerado o padrão ouro da avaliação audiológica. A ATL integra a avaliação audiológica que  tem como objetivo principal determinar a integridade do sistema auditivo, além de identificar tipo, grau e configuração da perda auditiva em cada orelha.

Assim, a ATL é realizada com diferentes objetivos que vão desde:

• Detectar a existência de perda auditiva em crianças, adultos e idosos;
• Auxiliar o topodiagnóstico das lesões auditivas que possam atingir estruturas das orelhas externa média ou interna;
• Determinar e acompanhar a audição de trabalhadores expostos a ruído e demais agentes otoagressores ao sistema auditivo;
• Definir o tipo de perda auditiva – comparação limiares tonais VA - VO;
• Determinar o grau da perda auditiva;
• Monitorar a efetividade da intervenção médica pré e pós tratamento;
• Fornecer dados para a indicação de AASI;
• Avaliar a necessidade e o benefício com o uso de AASI.

Seu resultado é considerado compatível a partir da análise da história clínica do indivíduo e das avaliações com ele realizadas.

Limiar auditivo

A base da ATL é a determinação dos limiares auditivos, que consiste em uma energia acústica audível (nível mínimo de pressão sonora que gera uma sensação auditiva). O limiar auditivo corresponde, então, à menor intensidade sonora em que o indivíduo é capaz de detectar 50% do sinal acústico apresentado. Observe o esquema na figura 1. Ele representa as vias em que os limiares auditivos são pesquisados, bem como as frequências que as compõem. 

Figura 1. Esquema representativo da determinação dos limiares auditivos

Conforme já apresentado nesse módulo tem-se como padrão de normalidade para limiares auditivos por condução aérea, para adultos, 25 dB e para crianças até 7 anos, 15 dB. Já para os limiares obtidos por condução óssea, o padrão de normalidade é de 15 dB, independente da faixa etária.

Técnicas para a determinação dos limiares auditivos por condução aérea e óssea

Atenção especial deve ser dada ao momento chamado pré-teste, para os seguintes aspectos:

- Realizar uma boa Instrução ao paciente

- Definir com o paciente como deverá responder para os estímulos apresentados  

- Colocação / ajuste dos fones (visando evitar o colabamento do meato acústico externo)

- Acessórios utilizados pelo paciente (brincos, óculos, piercings, entre outros) que possam interferir na realização dos procedimentos

- Orelha de início do teste (optar pela orelha de melhor audição reportada pelo paciente)

- Interação / observação da resposta pelo fonoaudiólogo.

Com o momento pré-teste finalizado, inicia-se efetivamente a pesquisa dos limiares auditivos por condução aérea e, se necessário, por condução óssea. Existem diferentes técnicas possíveis de serem utilizadas para a obtenção dos limiares auditivos, conforme apresentado na próxima figura 2:

Figura 2. Métodos de obtenção dos limiares auditivos

Método descendente

Este método pode ser considerado o mais comumente utilizado na prática clínica. O fonoaudiólogo deverá:

- Iniciar o teste numa intensidade audível;

- A cada resposta positiva, diminuir a intensidade em 10 dB, repetindo esse procedimento até que o paciente não responda mais;

- Aumentar a intensidade de 5 em 5 dB até o paciente voltar a responder;

- A partir desse momento, apresentar 4 estímulos em cada intensidade até encontrar a menor intensidade na qual o paciente responda a 50% dos estímulos, ou seja, o limiar auditivo.

Deve-se ainda, levar em conta, durante a pesquisa dos limiares auditivos, os seguintes aspectos:

• Intensidade inicial da pesquisa do limiar: deve ser audível para o paciente → indivíduos sem queixa ou queixa discreta iniciar em torno de 50 dBNA;
• Duração do estímulo → em torno de 2 a 3 segundos;
• Tipo de estímulo: contínuo, pulsátil ou modulado (warble) → esse último recomendado para pacientes com queixa de zumbido;
• Sequência de apresentação: 1000, 2000, 3000, 4000, 6000, 8000, 500 e 250 Hz (perdas auditivas de grau severo a profundo → iniciar a pesquisa de limiar pelas frequências de 250 ou 500Hz);
• Frequências intermediárias: 750 e 1500 Hz → devem ser pesquisados os limiares auditivos destas frequências quando houver uma diferença de pelo menos 20 dB entre as frequências subsequentes);

• Não realizar apresentação ritmada do estímulo;
• Não fornecer para o paciente pistas durante a apresentação do estímulo (ex: movimento dos olhos a cada apresentação; movimentos de mãos e ombros que possam ser vistos pelo paciente).

Audiograma e simbologia

Os limiares auditivos obtidos devem ser representados graficamente no audiograma, que utiliza um sistema de símbolos padronizados. O audiograma é construído como uma grade, na qual as frequências, em Hertz (Hz), estão representadas em escala logarítmica no eixo da abscissa, e o nível de audição (NA), em decibel (dB), no eixo da ordenada. Para garantir dimensão padronizada do audiograma, cada oitava na escala de frequências deve ser equivalente ao espaço correspondente a 20 dB na escala do nível de audição. O eixo da abscissa inclui as frequências de 125 Hz a 8.000 Hz, com a legenda de “Frequência em Hertz (Hz)”. Já o eixo da ordenada inclui níveis de audição de -10 dB a 120 dB NA com a legenda de “Nível de Audição em Decibel (dB NA)”.

O audiograma e o sistema de símbolos recomendados pela ASHA (1990) encontram-se, a seguir, na Figura 3 e Quadro 1.

Figura 3. Gráfico do Audiograma. Fonte: Guia de Orientação na avaliação audiológica, 2020.

Os símbolos audiométricos foram estabelecidos para diferenciar, independentemente das cores:

a) orelha direita da orelha esquerda;

b) condução aérea de condução óssea;

c) limiares mascarados de limiares não mascarados;

d) presença de resposta e ausência de resposta;

e) tipo de transdutores (fone supra aural ou de inserção, vibrador e alto-falante) utilizado para a apresentação do estímulo.

Quadro 1. Conjunto de símbolos audiométricos recomendados no registro das respostas obtidas na pesquisa de limiares de audibilidade. Fonte: Guia de Orientação na Avaliação Audiológica, 2020.

Parecer audiológico

Conforme estabelecido pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia, o fonoaudiólogo é o profissional capacitado para avaliar a audição, emitindo o parecer audiológico. Este parecer consiste em determinar o tipo, o grau e a configuração da perda auditiva, de acordo com a literatura adotada.

Classificação quanto ao tipo de perda auditiva

A classificação do tipo de perda auditiva tem por objetivo realizar o topodiagnóstico da alteração, ou seja, o local do sistema auditivo acometido. Com base na classificação de Silman e Silverman (1997), são três os tipos de perda auditiva:

• Perda auditiva condutiva: limiares auditivos por condução óssea menores ou iguais a 15 dB NA e limiares auditivos por condução aérea maiores que 25 dB NA, com gap aéreo-ósseo maior ou igual a 15 dB;
• Perda auditiva sensorioneural: limiares auditivos por condução óssea maiores do que 15 dB NA e limiares auditivos por condução aérea maiores que 25 dB NA, com diferença aéreo-ósseo de até 10 dB;
• Perda auditiva mista: limiares auditivos por condução óssea maiores do que 15 dB NA e limiares auditivos por condução aérea maiores que 25 dB NA, com gap aéreo-ósseo maior ou igual a 15 dB.

Classificação quanto ao grau de perda auditiva

Quadro 2. Classificação do grau da perda auditiva (Lloyd e Kaplan, 1978)

Diferentes são as referências que podem ser utilizadas para estabelecer a classificação do grau da perda auditiva. Basicamente, a classificação do grau é realizada pela definição da média tritonal das frequências de 500, 1000 e 2000 Hz, Lloyd e Kaplan e Davis ou a partir do estabelecimento da média quadritonal das frequências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz, como a Bureau International d’AudioPhonologie (BIAP) ou a Organização Mundial da Saúde.

O fonoaudiólogo tem autonomia para escolher a classificação do grau da perda auditiva a ser utilizada, sendo necessário, porém, indicar a classificação adotada.

Os quadro 2 e 3 apresentam duas das classificações mais frequentemente utilizadas:

Quadro 3. Classificação do grau da perda auditiva (Organização Mundial da Saúde 2020)

Classificação quanto à configuração da perda auditiva

Para se determinar a configuração da perda auditiva é necessário verificar o “traçado” dos limiares auditivos obtidos por condução aérea de cada orelha, ou seja, como eles estão dispostos no audiograma.

Quadro 4. Classificação de Silman e Silverman (1997) adaptada de Carhart (1945) e Lloyd e Kaplan (1978)

Uma vez finalizada a determinação do tipo, grau e configuração da perda auditiva, inicia-se efetivamente a elaboração do parecer audiológico.

Deve constar no parecer audiológico, seja em forma de relatório ou ficha audiológica, os autores que embasaram a construção do parecer. Sendo assim, três são as possibilidades de parecer audiológico:

Em caso de limiares auditivos normais:

Limiares auditivos dentro do padrão da normalidade (Referência, Ano).

Em caso de perda auditiva com mesmo grau, tipo e configuração:

Perda auditiva do tipo XXX, de grau XXX e configuração XXX bilateralmente (Referências, Anos).

Em caso de perda auditiva com tipo e/ou grau e/ou configuração diferentes:

Perda auditiva do tipo XXX, de grau XXX e configuração XXX à direita (Referências, Anos)

Perda auditiva do tipo XXX, de grau XXX e configuração XXX à esquerda  (Referências, Anos)

Em casos onde não é possível determinar o tipo de perda auditiva:

Quando os limiares auditivos obtidos por condução aérea estiverem rebaixados nas frequências de 250 Hz, 6000 Hz, 8000 Hz, ou seja, frequências onde não se realiza a pesquisa do limiar auditivo por condução óssea, no parecer audiológico deverá constar:

Perda auditiva na(s) frequência(s) xxxxx à direita/à esquerda/bilateralmente.