Manutenção de aeronaves/Incidente Air Astana em 2018-11-11

Manutenção de aeronaves, ficha do incidente
Acidente ref. aviation-safety/rec20181111-0	Operadora: Icelandair
Tipo de aeronave: família Embraer E-Jet	Relatório ref. 20181111-0_E190_P4-KCJ.pdf

(falta traduzir resumindo!)

O voo 1388 da Air Astana foi desviado para o Aeroporto de Beja, em Portugal, após sofrer problemas de controle, depois da partida da Base Aérea de Alverca, em Lisboa.

A aeronave chegou a Lisboa a 2 de outubro de 2018, para manutenção nas instalações da OGMA, localizadas na Base Aérea de Alverca. A manutenção pesada consistia em um C2-Check básico, incluindo modificações complexas através do cumprimento de diversos boletins de serviço (SB - service bulletins), exigindo a remoção e instalação da unidade aviônica modular, alguns trabalhos adicionais solicitados pelo operador e a correção de discrepâncias.

No dia 9 de outubro, foi iniciado um boletim de serviço (SB190-57-0038R2), que alterou o tipo de encaminhamento dos cabos de controle dos ailerons, com a substituição das polias e respectivos apoios estruturais por um apoio sem contato, visando reduzir o controlar a fricção do cabo nessa área. Foi realizado outro boletim de serviço, SB190-27-0037R1, que consistia na substituição dos cabos de controle de aço inoxidável instalados por cabos de aço carbono. Também foram realizadas outras manutenções no sistema de cabos de controle dos ailerons, como lubrificação, ajustes e testes. No dia 26 de outubro e após os testes operacionais após a energização da aeronave, apareceu uma mensagem no sistema de indicação do motor e alerta à tripulação (EICAS) de que a aeronave não poderia ser despachada para vôo devido a problemas relacionados ao sistema de controle de vôo (FLT CTR NO DESPACHO). (...)

Todos a bordo estavam física e emocionalmente abalados, um dos passageiros sofrendo uma lesão na perna. A aeronave sofreu danos aos painéis da pele da fuselagem, apresentando ondulações em algumas áreas. Todas as bordas de ataque fixas nas asas foram encontradas enrugadas. As sobrecargas experimentadas durante o voo do acidente podem ter causado outros danos não visíveis à estrutura da aeronave. Uma avaliação da estrutura primária da aeronave mostrou ultrapassagem das cargas limite e, de acordo com a avaliação estrutural realizada, foi encontrado algum grau de deformação permanente prejudicial na aeronave.

Em 31 de maio de 2019, a GPIAAF Portugal publicou na atualização da investigação, relatando que um exame detalhado dos controles de voo da aeronave mostrou uma instalação incorreta do sistema de cabos de controle de ailerons. Uma modificação realizada de acordo com um Boletim de Serviço da Embraer (SB 190-57-0038) alterou um suporte de passagem de cabo próximo à nervura 21 da aeronave. Essa mudança tornou mais difícil entender as instruções de manutenção e localizar cabos de aileron invertidos.

Manutenção preventiva

O incidente ocorreu por falha na manutenção, atenção e manutenção bem feita pela equipe de manutenção na área de cabos de superfície de comando.

Manutenção corretiva

...Trocar todos os arames dos sistemas de superfície de comando(Flaps, ailerons,estabilizadores horizontais e verticais, fazer a inspeção por ensaiop não destrutivo, ver o dents e mossas provocadas pelo incidente aeronautico.

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Avaliando relatorio

Ver PDF.

• pag78 - prevalencia do erroo vs frequncia.

• pag34 fig6 - Esquemático do sistema de comando -Ailerons

• pag81 - Sequência de oportunidades perdidas de deteção do erro de configuração.

• pag91 - Conspicuidade deinstalação do sistema de comandodos ailerons

  A CS 25.671 estabelece que cada elemento de cada sistema de comandode voo deve ser projetado, ou marcado de forma distinta e permanente, para minimizar a probabilidade de montagem incorreta que possa resultar no mau funcionamento do sistema

• pag93 - Publicações técnicas do produto E170/190

  A falta de pontos de controloou contacto físico em número suficienteno encaminhamento dos cabosao longo da extensão da longarina traseira das semi-asas,torna a descrição das tarefas de manutenção complexa, recorrendo inevitavelmente ao método descritivo em detrimento do ilustrativo. Se a este facto se adicionara necessidade deperceção visual nas trocas de posição relativa de vertical –horizontal –vertical entre os cabos fica aberta a janela de oportunidade parao erro

• pag101 - Os serviços de manutenção

  O sistema de garantia de qualidadedaAMOnão teve a robustez necessária para a deteção de desviosde manutenção, porausência de um sistema efetivode recolha e processamento dedados de reportede manutenção (SMS).